Analisi “Relazione sullo stato di attuazione della legge 194 del 1978” 2014

Sulla base di calcoli statistici il Ministero della salute afferma che il numero di non obiettori è sufficiente a garantire l’applicazione della legge e scarica la responsabilità del disservizio sulle Regioni. La Relazione sullo stato di attuazione della legge n. 194 del 1978 presentata il 15 ottobre 2014 dal Ministero della salute smentisce dunque le criticità rilevate dalla Commissione Affari sociali della Camera a marzo scorso e nega quanto affermato dal Comitato Europeo dei Diritti Sociali del Consiglio d’Europa, secondo cui l’Italia viola i diritti delle donne che intendono interrompere la gravidanza a causa dell’elevato e crescente numero di medici obiettori di coscienza. In questo post vediamo in dettaglio quali sono gli argomenti del Ministero e le obiezioni.

Il tentativo di misurare l’impatto dell’obiezione di coscienza sui servizi ospedalieri e territoriali dedicati all’interruzione volontaria di gravidanza è l’elemento di novità della Relazione 2014 ed è la risposta a segnali di allarme che il Ministero non avrebbe potuto ignorare. Da anni inchieste giornalistiche, blogger e associazioni denunciano che il meccanismo del presidio socio-sanitario di attuazione della legge 194 si è inceppato. Negli ultimi mesi si è messa in moto anche la macchina istituzionale.

Precedenti istituzionali

L’11 giugno 2013 la Camera dei deputati discute diverse mozioni sull’applicazione della legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza. La mozione approvata impegna il governo ad una lista di azioni volte a garantire il rispetto della legge. Tra i punti, vi è anche l’istituzione di “un tavolo tecnico di monitoraggio con gli assessori regionali per verificare la piena e corretta attuazione della legge n. 194 del 1978, con particolare riferimento agli articoli 5, 7 e 9, al fine di evitare ogni forma di discriminazione fra operatori sanitari, obiettori e non obiettori anche attraverso una diversa gestione e mobilità del personale garantendo la presenza di un’adeguata rete di servizi in ogni regione”. Il tavolo tecnico è attivato il 18 luglio successivo presso il Ministero della salute.

L’8 marzo 2014 il Comitato Europeo dei Diritti Sociali del Consiglio d’Europa riconosce ufficialmente che l’Italia viola i diritti delle donne che intendono interrompere la gravidanza, a causa dell’elevato e crescente numero di medici obiettori di coscienza. La decisione arriva in seguito al ricorso dell’associazione non governativa International Planned Parenthood Federation European Network per violazione della legge 194/78 e il Comitato Europeo accoglie tutti i profili di violazione prospettati.

Il 6 marzo 2014 la Commissione permanente Affari sociali della Camera conclude “l’ampio dibattito” aperto un mese prima in merito alla Relazione sullo stato di attuazione della legge 194, nel quale analizza i dati definitivi del 2011 e preliminari del 2012. In questa fase, si attendono ancora i risultati del “Tavolo tecnico”.

Criticità nella raccolta dei dati. La Commissione rileva che i dati di riferimento presentano “un limite di analisi dello stato reale” a cui si aggiungono “difficoltà nel ricevere i dati dalle strutture dove vengono effettuate le IVG” e “la chiusura di alcuni servizi IVG”. Tanto che in Abruzzo, Campania, Puglia, Sicilia e Sardegna non sono state sufficienti le informazioni ottenute dal Sistema di sorveglianza della legge 194, un organismo congiunto tra Ministero della salute, Istituto superiore di sanità e Istat. La stessa difficoltà sarà rilevata anche nella relazione che presenta i dati 2012-2013.

Le falle nel sistema di trasmissione dei dati all’Organismo di vigilanza sono segnali dell’inceppamento della macchina? Questo la Commissione non lo dice. Potrebbe significare che in quel punto non c’è più chi raccoglie ed organizza i dati alla fonte. Che il servizio si sta sfaldando, oppure che è stato sospeso. Che l’istituzione non ha più sotto controllo l’andamento delle interruzioni di gravidanza e che queste si perdono nei rivoli della sanità provata o, peggio, della clandestinità.

Percentuale di obiettori. La Commissione dichiara che i livelli di obiezione, specie tra i ginecologi, “rimangono elevati”: più di due su tre, in media, con percentuali oltre l’80% al sud. In Campania e Molise arrivano all’88,4%.

Scrive la Commissione che “risulta necessaria una verifica” perché il numero dei non obiettori potrebbe essere “sovra-stimato” rispetto alla realtà. Dal momento che non è obbligatorio comunicare all’azienda sanitaria di competenza la scelta di obiezione di coscienza, “potrebbero essere considerati non obiettori tutti i ginecologi che non hanno mai espresso obiezione”.

Il numero di obiettori è “congruo”

La Relazione presentata il 15 ottobre 2014 afferma invece che “il numero di non obiettori è congruo rispetto alle IVG effettuate, e il numero di obiettori di coscienza non impedisce ai non obiettori di svolgere anche altre attività oltre alle IVG”.

Gli argomenti del Ministero sono tutti di ordine statistico. Il tavolo tecnico non ha attivato strumenti di tipo qualitativo per analizzare la situazione reale e non ha accolto le osservazioni della Laiga, associazione ginecologi per l’applicazione della legge 194. Scomponendo e ricomponendo i dati, il Ministero fa tornare i conti. Quantifica il personale, le ore di lavoro, le strutture, poi divide il tutto per numero di interventi fatti. Le risorse sono sufficienti, questo il risultato di somme e divisioni.

Le obiezioni mosse dalla Laiga a questa operazione possono essere sintetizzate nell’esempio che si applica in casi del genere. Statisticamente, mezzo pollo tocca me e l’altro mezzo tocca a te. Praticamente, io ne mangio uno e tu rimani a bocca asciutta. Nel nostro caso, il calcolo della media delle IVG per medico non tiene conto del fatto che la realtà non è omogenea e che la legge è applicata a macchia di leopardo. Nel caso di un ospedale in cui, ad esempio, solo un medico garantisca l’applicazione della legge, è sufficiente che vada in ferie o che si dichiari obiettore perché il meccanismo si blocchi.

Sul piano istituzionale il conflitto tra diritto all’obiezione di coscienza e diritto alla salute si gioca nell’interpretazione dell’articolo 9 della legge, dove è scritto sia che “il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure”, sia che “gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare l’espletamento delle procedure previste” e che “la regione ne controlla e garantisce l’attuazione anche attraverso la mobilità del personale”.

I 3 parametri del rilevamento

1) Rapporto tra strutture che hanno un reparto di ostetricia-ginecologia e quelle che hanno il servizio IVG. Sono 630 le prime e 403 le seconde. Il bicchiere è mezzo pieno o mezzo vuoto?

Secondo il Ministero “la copertura è più che sufficiente” dal momento che il 64% delle strutture con reparto ostetrico-ginecologico ha il servizio IVG. Per Silvana Agatone, presidente della Laiga, solo il 64% delle strutture offre il servizio e dunque la legge 194 è disattesa: “infatti l’art 9 recita che tutte le strutture ospedaliere devono erogare il servizio di IVG nei primi 90 giorni e dopo i primi 90 giorni”, afferma in apertura del congresso della Laiga del 7-9 novembre scorso.

2) Rapporto fra quantità di popolazione femminile in età fertile con numero di strutture che offrono il servizio Ivg e con Punti nascita.

Il numero di IVG è pari a circa il 20% delle nascite. I dati analizzati secondo questo parametro di raccolta offrono un elemento rassicurante, non c’è che dire: in Italia ci sono meno aborti che nascite. O meglio, su 5 interventi di ostetricia-ginecologia, solo 1 è un aborto.

Qualche perplessità l’abbiamo sull’ipotesi che il numero di punti IVG sia sufficiente, ipotesi basata sul dato che i punti IVG sono il 74% dei punti nascita. Il ragionamento ministeriale è questo: se 1 intervento su 5 è un aborto e 3 strutture su 4 fanno le interruzioni di gravidanza, le strutture sono sufficienti.

Facciamo il caso di una donna che invece di partorire avrà la ventura di abortire. Non potrà contare su 10 ospedali su 10, ma su 7 … e mezzo. Se la sventurata abita in una grande città del nord, potrebbe anche trovare l’ospedale giusto al primo colpo. Dopo avere recuperato gli indirizzi – che non trova sui siti istituzionali perché non ci sono – si metterà in fila dalle 7 alle 9 di mattina con la speranza di essere tra le prime 10 (situazioni concrete di alcuni ospedali milanesi) e, in 3 casi su 4, avrà la sua interruzione. Altrimenti, gambe in spalla e coraggio, tenta di nuovo, la prossima volta sarai più fortunata. Ma che cosa succede a quella che non ha un accesso a internet e che con gli indirizzi si deve arrangiare da sola? A quella che abita in una città piccola o in una del sud in cui il tasso di obiezione è altissimo? Che cosa succede quando il generico ed astratto 75% viene applicato all’unico ospedale della città?

3) Rapporto fra numero di IVG e numero di non obiettori. Qui si afferma che l’analisi dei dati per struttura conferma quanto già rilevato dai dati aggregati. Si misura il carico di lavoro. “Il numero di IVG per ogni ginecologo non obiettore, settimanalmente, va dalle 0.4 della Valle D’Aosta alle 4.2 del Lazio, con una media nazionale di 1.4 IVG”. Una quantità gestibile, insomma, anche a ranghi ridotti.

L’obiezione di Laiga su questo punto riguarda la modalità di raccolta dati in quanto si applica all’offerta del servizio e non alla sua richiesta. Quante donne chiedono la IVG e quante la ottengono? Questo dato, spiega Agatone, non è mai stato raccolto.

Tempi di certificazione, aborto farmacologico, aborto clandestino

Altri punti toccati dalla discussione in Commissione Affari sociali della Camera a marzo non sono stati ripresi dalla Relazione presentata ad ottobre.

Tempi di attesa per la certificazione. La Commissione segnala che il dato non è rilevato. A nostro parere è importante, specie se collegato al basso ricorso al consultorio pubblico per ottenere il documento che attesta la gravidanza e insieme la volontà della donna di interromperla (impropriamente chiamato “certificato”). Solo il 42% dei certificati, secondo i dati più recenti, arrivano da lì. Rilevante, perché il consultorio pubblico è anche la sede della prevenzione dell’aborto attraverso il ricorso alla contraccezione e, in teoria, la sede dove dovrebbe svolgersi il colloquio post-IVG.

Ru486 ovvero aborto farmacologico. La Commissione Affari sociali dichiara che il limite di 7 settimane per la prescrizione e il ricovero di tre giorni sono “disincentivanti” per l’utilizzo di questa metodica e sottolinea che in altri Paesi europei lo stesso trattamento avviene con modalità ambulatoriale o domiciliare. Anche alla luce del fatto che nel 96% dei casi non ci sono state complicazioni immediate, afferma che sarebbe utile rivedere queste limitazioni, previo parere dell’Agenzia italiana del farmaco e del Consiglio superiore di sanità.

Nella Relazione del Ministero della salute questa ipotesi è scomparsa. Leggiamo che nel 2012 il ricorso al Mifepristone è stato pari all’8,5% di tutte le IVG e che il ricorso all’aborto medico varia molto per regione, senza che da questo dato si tragga alcuna conclusione.

Aborto clandestino. Questo punto non è stato oggetto di particolare attenzione della Commissione Affari sociali. Nella Relazione vi è dedicato un breve paragrafo. Il dato di circa 12.000-15.000 aborti clandestini all’anno è calcolato sullo stesso modello matematico applicato nel passato. Sarebbe un decimo rispetto ai circa 102.000 aborti legali registrati nel 2013. Non ci sembra un dato irrilevante, per quanto possa essere attendibile la cifra ricavata da un modello di calcolo di cui la stessa Relazione evidenzia i limiti.

La Laiga chiede che il fenomeno venga attentamente studiato trovando degli indicatori adeguati e invita a fare analisi approfondite sugli aborti spontanei, fenomeno, questo sì, in netto aumento. Silvana Agatone annota che “il numero annuo di aborti spontanei rilevati nel corso del primo decennio dell’indagine (1982-92) è oscillato intorno a 55 mila casi, con variazioni modeste da un anno all’altro. Dal 1993 in poi è cresciuto costantemente fino a raggiungere 77 mila casi nel 2008” ed è aumentato fra le donne straniere non coniugate e giovani, queste ultime in particolare al centro-sud. Conclude Agatone che questo faccia “ragionevolmente sorgere il dubbio che l’aumento degli aborti spontanei racchiuda l’aumento dell’aborto clandestino”.

Le Regioni invitate ad organizzare meglio il servizio

La responsabilità alle Regioni. Dopo avere dichiarato che il livello di obiezione di coscienza non è rilevante per l’efficienza del servizio, la Relazione afferma che “gli eventuali problemi nell’accesso al percorso IVG sono dovuti eventualmente ad una inadeguata organizzazione territoriale”. Il tavolo tecnico si è chiuso con “l’invito” alle Regioni di “procedere a un dettagliato approfondimento dei dati del monitoraggio oer individuare, ciascuna per il proprio ambito, i bisogni del territorio”.

Dopo mesi di interrogazioni, ricorsi, tavoli, eccoci tornate al punto di partenza: il territorio, le Regioni, i singoli ospedali. Il palleggio delle responsabilità come sport nazionale.

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